各位好：
最近朋友到醫院檢查發現視網膜剝離，醫生建議下安排手術
診斷書陳述內容：
診斷：1.右眼視網膜剝離及缺損,術後(以下空白)
證明及醫囑：患者因上述病因於民國105年2月2X日在本院接受右眼鞏膜環扣,網膜冷凍手
術,術後宜門診追蹤治療(以下空白)
我想請問的是，我朋友是保國泰人壽一條全心住院日額，我看保單內容鞏膜扣壓術屬於手
術等級六，手術保險金倍數為30倍，日額為一千元來算應該要有30000理賠金額
但今天理賠金額只有8500元，不知道為何差異如此多，煩請解惑謝謝

1.問業務 2.問理賠專員

不意外，但想知道後續處理的狀況。

我沒去查條款手術表，猜可能是單眼原因吧先透過業務去反應你的訴求吧，我有客戶也是被國泰以處置為由不賠(投保溫心)，後來才協助處理

魔鬼藏在細節裡，看條款找答案。

個人經驗大樹理賠會裝傻哦！要自己查條款爭取。

樓上K大真是厲害，趁機踹兩腳XD

相近的狀況板上也有人PO過，確實不是第一次啊XD且有這狀況的也不單單是國泰畢竟現在眼睛手術越來越多種新式治療方式雷射/冷凍術...等，使得保險公司各種裝死 XD

話說回來，我想樓主疑問應該是查條款眼部有一項「鞏膜切除併植入或扣壓」，等級6；但這一項是要「切除再一併」；常見的視網膜剝離鞏膜扣壓，原理是用某種特殊材料，去填補受傷破裂的鞏膜，比較像是補丁，我猜想理賠應該是以覆蓋術第三集去認定，加上手術療養金，因為要麻醉，考量術前禁食，所以你朋友是否有住院？若是，理賠金算起來8500剛剛好。當然，如果您們覺得理賠金額或手術認定不合理，可以透過業務或自己向理賠爭取b大可以查查看，鞏膜扣壓通常合併冷凍術，這不是什麼新式治療方法，這case放到同業，理賠認定不會差太多

我指的是相較於手術表中的項目更別說還會被認定為處置，直接一毛都不給的問題

人家都說是全心了，你實在很...還有，列舉式條款協議理賠我認為可參酌幾個方向：1.契約簽訂的時點。2.現行相關辦法。3.疑義時以被保人有利解釋原則。不過處置與手術不難分辨，當2-2-6沒有時，自應以手術來解釋

Z大是業務嗎?怎感覺你的切入/觀點很特別...有些東西用講得很簡單，真的實務上要處理並不一定如此以這樣的解釋方式，處置跟手術的理賠糾紛就不會如此多了疑義時以被保人有利解釋原則並沒有你想像中的好用許多人剛開始看到這條都會覺得，理賠糾紛根本不該有隨隨便便都可以讓保險公司拒賠無效我當初也是這樣走過來的，相信很多人都心有戚戚焉

哪裡特別？有利被保人解釋不但寫在條款，消保法、金保法都有有利消費者的條文，我不認為有何其難？倒是你常常說的閃爍飄忽，我不認為你的回答直指核心，以這例子為例你一開始說各種新式治療保險公司裝死，後來又說相較於手術表項目，你真的明白你自己說了什麼？現在有放大到根本不應有理賠糾紛出現，這是不可能的事，如同法官審判，無論多鉅細彌遺，如何小心翼翼，終究還會有失誤的時候，所以有很多方法救濟，申覆、申訴、甚至提告，這也是保發有申訴率跟訴訟率的原因。不好意思啊！

會認為我沒有直指核心，是因為你看不懂不然你會發現，我講得直切關鍵...有機會多去實務的處理幾次這類理賠再回來看看這些吧

你這招用不膩啊？上次舉證責任分配也是，你很有業務的滑溜特質哦

因為我是過來人，你這些我當初都知道也做過了

嘆氣～